sábado, 06 de março de 2021

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Equilíbrio é a palavra para controlar colesterol

Luiz Carlos Sousa / 31 de julho de 2016
Foto: Rafael Passos
O problema do colesterol se resume a uma única palavra: equilíbrio. Para se ter uma boa saúde é preciso manter o colesterol sob observação e, dependo do perfil do indivíduo que esteja sendo tratado, a melhor alternativa é usar o medicamento. Nessa conversa com o Correio, o endocrinologista João Modesto fala dos avanços da medicina para lidar com doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes, de novos medicamentos e de uma revolução em curso para o tratamento do diabetes. E alerta: o colesterol é um importante fator de risco. João Modesto também desmistifica o consumo de adoçantes. Para ele, a substituição do açúcar por um produto não calórico foi algo extraordinário para os diabéticos.

-Como o senhor está vendo a polêmica a partir da posição de alguns médicos contra o controle do colesterol?

- Essa história é bem antiga. Há estudos – como o de Framingham, nos Estados Unidos – que acompanham o indivíduo desde a adolescência para ver como é o comportamento durante toda a vida deles. E se verificou que aqueles que tinham uma quantidade mais elevada de colesterol no sangue teriam uma probabilidade maior de ter problemas cardiovasculares a longo prazo. Vários estudos já demonstraram a associação entre colesterol elevado e a ocorrência de doenças cardiovasculares.

- Há estudos em outros países?

- Há vários nos Estados Unidos, Inglaterra, Itália, Finlândia, Espanha, França e mesmo na região do Mediterrâneo (Dieta do Mediterrâneo), mostrando que esta dieta tem relação benéfica em relação a problemas cardiovasculares. Muita discussão surgiu. Há estudos que mostram que nos indivíduos que têm colesterol elevado e fazem tratamento – não só mudanças de hábito de vida, como dieta, não fumar e atividade física – mas também adicionam um medicamento para baixar o colesterol os efeitos são benéficos. Outros estudos demonstram que indivíduos que se alimentam com excesso de gordura saturada não elevam o colesterol. Nesse caso temos o fator genético que é quem define essa possibilidade.

- Indivíduo que é saudável, mas apresenta colesterol alto têm que tomar remédio para baixá-lo?

- Nesse aspecto é preciso fazer a distinção entre prevenção primária e secundária. Na primária há o consenso de que deve-se seguir as recomendações usuais de mudanças de hábitos de vida e não necessariamente tomar medicamento. Mas vem o outro lado que é a prevenção secundária. Na qual o indivíduo já teve algum problema cardiovascular, ou coronário, ou AVC isquêmico, ou vasculopatia periférica. Esses indivíduos já devem ter algum grau de aterosclerose, já tiveram algum problema oclusivo, então pertencem a grupos de risco e precisam ser tratados.

- Nesse caso o tratamento é totalmente recomendável?

- Muitos estudos mostram que na prevenção secundária o tratamento é eficaz e melhora a qualidade de vida e a expectativa de vida diminuindo o número de infartos e AVC. Então temos essas duas situações: a prevenção primária – que não há consenso se deve ser tratada com medicamentos e a secundária, que merece ser tratada. Mas cada caso é um caso. Por exemplo, uma pessoa com 80 anos de idade e colesterol pouco elevado, se fizermos medicamentos os efeitos adversos podem piorar a qualidade de vida sem prolongar a expectativa de vida.

- Para complicar um pouco: e nos casos dos diabéticos?

- Há indivíduos diabéticos, que não têm problemas cardíacos e há diabéticos que têm. O diabético, que não tem problema cardíaco é visto como um não diabético que já teve problema cardíaco, por exemplo, um infarto do miocárdio. O diabético que não teve infarto teria que fazer uma prevenção secundária, mesmo não tendo nada do ponto de vista cardíaco. Não só em relação ao colesterol, mas também não fumar, tomar antigregante plaquetário, ácido acetilsalicílico (AAS – algo que também é alvo de discussão mas que a maioria dos consensos indica o uso). Em suma, o diabético não teve infarto, não teve problema cardiovascular, mas é visto como um indivíduo que precisa da prevenção secundária. Ter o nível de colesterol e suas frações dentro de valores normais para seu caso. Claro, se já tiver tido tem que fazer um controle maior ainda.

- Por que é tão importante o controle do colesterol?

- O colesterol faz parte de uma série de fatores de risco que vão levar a aterosclerose. Quais são esses fatores, aquilo que pode agredir o organismo e diminuir a expectativa de vida? São eles, a hipertensão arterial, a dislipidemia, que seriam as alterações das gorduras no sangue – principalmente o aumento do colesterol total e do colesterol LDL (o mau colesterol), o colesterol HDL (o bom colesterol) baixo e aumento dos triglicerídeos . Há ainda o diabetes, a obesidade, o sedentarismo como fatores de risco. Junte-se a isso uma dieta irregular e o tabagismo. Todos facilitam o aparecimento da aterosclerose.

- Quando ocorre a arteriosclerose?

- Quando a gordura se deposita no endotélio vascular, que é a parte íntima das artérias.

- Algo que todos vamos ter mais dia menos dia?

- Exatamente, uma consequência natural do envelhecimento. Há indivíduos em que isso acontece muito mais precocemente, seja por maus hábitos de vida, seja por fator genético. Da mesma forma que há indivíduos que têm colesterol alto, mas o fator genético é tão forte que ele está protegido, podendo viver 90 anos com o colesterol alto sem ter nada. Por outro lado existem outros que não possuem o fator genético como proteção, o colesterol se eleva muito e sem capacidade de defesa, pode ocorrer o infarto em idades muito precoces.

- Como esses fatores de risco atuam?

- Por exemplo, a hipertensão: ela pode provocar uma lesão no endotélio, que comanda o fluxo de sangue. Se houver a lesão, vão começar a se formar, vão se acumular placas de gorduras formando o que a gente chama de ateroma. O ateroma pode evoluir e chegar a ponto de formar um coágulo, que pode desprender-se, cair na corrente sanguínea e chegar a um lugar onde não poderá passar – pois os vasos vão afinando e haverá bloqueio da circulação – e dali pra frente ocorrerá uma isquemia e depois a necrose. Se for no coração teremos o infarto do miocárdio; se for no cérebro, o AVC.



- No diabético o cuidado deve ser maior?

- Setenta por cento dos diabéticos falecem de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. O diabético tem muito mais propensão a ter esses problemas. Por quê? Por si só o diabetes é uma doença crônica degenerativa. Cinquenta por cento dos pacientes têm hipertensão arterial, 30% têm a chamada dislipidemia, 70% são obesos ou têm sobrepeso – todos fatores de risco, além de muitos serem sedentários e tabagistas. Por isso, os diabéticos que não se cuidam bem têm de seis a 12 anos menos de expectativa de vida. Já o controle do colesterol, da glicemia e da pressão arterial determinam menor risco cardiovascular

- Qual a importância da dieta para ajudar nesse controle todo?

- Saíram há poucas semanas na prestigiosa revista médica “The Lancet” dois grandes estudos que avaliaram em todo o mundo todo a questão do aumento da obesidade e do diabetes. A obesidade, dos anos 1970 até 2014 e do diabetes dos anos 1980 até 2014. Se observou uma íntima relação no aumento da incidência dessas duas patologias relacionadas à alimentação fundamentalmente.

- Onde os estudos foram feitos?

- Na maioria dos países. Para a obesidade foram entrevistados 20 milhões de pessoas e para o diabetes 4 milhões – números bem representativos. Se viu que a humanidade, dos anos 1970 até 2014 ganhou por década cerca de 1,5 Kg, daí o boom de obesidade em homens e mulheres. E isso envolvendo a África, onde existem rincões onde isso não aconteceu porque a pobreza, a miséria e a falta de alimentos são muito grandes.

- O que a pesquisa revela em relação ao diabetes?

- A curva é basicamente a mesma, ou seja, ascendente. Junte-se a isso o sedentarismo e, evidentemente, a hipertensão, que também se elevou, mostrando as preocupações com essas duas epidemias de começo de século.

- Um quadro de perspectiva bem difícil?

- O que advém disso? A gente não está conseguindo controlar o que está acontecendo no mundo. A oferta do alimento cada vez maior, com caloria vazia, só açúcar, que não vai acrescentar muita coisa para o organismo. Estocar como gordura, com todos os problemas que isso envolve. 

- A gordura é uma vilã também para a saúde?

Entrevista - João modesto2

- A gordura é fundamental para o organismo. De modo geral, a mulher pode ter até 30% da sua composição em gordura e o homem, 25%. A medida em que esses índices vão aumentando, os problemas vasculares também sobem. Ele participa também da produção da bile que é necessária para a digestão de gorduras, da mielina, do metabolismo de várias vitaminas, etc.

- Por quê?

- Hoje em dia já está bem estabelecido que o tecido gorduroso é um órgão endócrino e fabrica uma série de substâncias e hormônios, como por exemplo, as adipotectinas, que são favoráveis ao organismo, mas há outras que são desfavoráveis. Por isso o tecido adiposo é muito importante. Desse modo, o colesterol, que já foi tido como vilão e como anti vilão, é uma substância extremamente necessária para as funções do organismo e que não podemos viver sem ela.

- Mas há diferentes tipos de gordura?

- Sim. Há as saturadas, as poliinsaturadas e as monoinsaturadas. As saturadas são as mais desgastantes para o organismo – são as que encontramos em carnes vermelhas, vísceras, picado, sarapatel, costela, picanha. Mas de modo geral, o colesterol que temos no organismo, a maior parte vem de nossa produção interna, não é da alimentação. Quando faço uma dieta que restrinjo comida que tenha muito colesterol eu vou baixá-lo, mas não tanto quanto eu gostaria.

- Como o senhor ilustraria essa equação?

- Se eu tenho um colesterol de 300 e faço uma dieta sem gordura saturada posso baixar 10%, 20% vai para 240. Continua elevado. Por isso muitas vezes a gente precisa fazer algo para baixar um pouco mais e recorre à medicação.

- E quanto as outras gorduras?

- A poliinsaturada a gente encontra em óleos vegetais de milho, soja e a monoinsaturada encontrada nos óleos de Oliva e amendoim, que são benéficas, mas não podem ser ingeridas demais porque terminam dando problema.

- É um jogo em busca do equilíbrio?

- Sem dúvida. Temos que buscar o equilíbrio entre elas. Não pode ingerir só uma delas, porque pode faltar a outra. Agora se a gente tem um problema, a família tem histórico de infarto do miocárdio muito precoce, uma história de diabetes, então tem que haver prevenção. Por isso é importante, após os 30, 40 anos, uma vez por ano, ver como estão os níveis de gordura no sangue. Porque dependendo do resultado, vou ter que restringir carne vermelha. É uma possibilidade.

- Sempre?

- Às vezes não existe essa obrigatoriedade. Por isso cada caso é um caso e tem que ser estudado individualmente. Não pode ser regra geral: ninguém pode comer carne vermelha ou todo mundo pode comer. O bom senso e a prudência falam mais alto sobre quem é que pode ter seus exageros no fim de semana e quem não pode sequer passar perto, porque pode realmente entupir as artérias. A carga genética e os hábitos de vida são fundamentais.

Dr João Modesto endocrinologia_RafaelPassos 07

- Um bom exemplo é o ovo, que já foi vilão e hoje é um alimento altamente recomendável?

- O ovo é um exemplo típico. Tem dois constituintes: a clara e a gema. A clara, basicamente proteína e a gema uma série de substâncias extraordinárias para o organismo: aminoácidos, lipídeos, sais, vitaminas. Por isso o ovo, depois do leite, é o alimento mais rico que a gente pode ter. Até a quantidade de gordura saturada que tem no leite não é exagerada. O preparo é que é importante. Se eu vou fazer uma fritura já vou aumentar a quantidade de gordura saturada, mas o ovo cozido, esse cabe muito bem.

- E quanto aos outros controles como o glicêmico?

- Há muitos indivíduos que se preocupam apenas com o controle da glicemia: se está em 200 reduzir para 100. Isso é ótimo, mas não é só isso. Esse seria o tratamento que a gente chama de vertical, mas a gente tem que pensar também no tratamento horizontal, que vai envolver dislipidemia – aí vai envolver o colesterol e triglicerídeos,a hipertensão, duas coisas extremamente importantes no diabético, além de combater o sedentarismo e o tabagismo caso exista.

- No caso dos nordestinos que têm uma comida muito calórica, como equilibrar ?

- A OMS – Organização Mundial de Saúde – já deu sinalização positiva para a refeição do brasileiro. É claro que com o tempo essas avaliações mudam. Estamos cada vez mais consumindo refrigerantes e frituras e isso não é bom. Mas há cálculos que podem ser feitos para a gente saber como o indivíduo deve se alimentar. Por exemplo: o indivíduo que faz uma atividade física “x”necessitará de uma determinada quantidade de calorias por quilo de peso. Veja o caso do indivíduo com 1,70m de altura e 70 Kg com vida não muito atlética. Se eu colocar, a título de ilustração 30 calorias por quilo de peso, ele vai precisar de 2.100 calorias.

- Como seria a composição dessas 2.100 calorias?

- Temos que dividi-las em hidrato de carbono, proteínas e lipídeos – gorduras. Em geral se admite que 50% a 60% devem ser de hidrato de carbono, 30% de lipídeos – temos que ver quanto de cada tipo de gordura, o que os nutricionistas calculam muito bem - e a complementação das 2.100 calorias se faria com proteínas. Lembrando que um grama de gordura tem em torno de 9 calorias, um grama de hidrato de carbono tem 4 calorias e um grama de proteína tem 4 calorias. Há como se chegar a uma dieta saudável.

- Por que a sociedade ocidental se preocupa tanto com o diabetes hoje?

- O diabetes é uma doença que, em alguns países atinge cerca de 5% a 10% de todos os gastos com saúde e é uma explosão que ninguém sabe – mesmo os países ricos – como vai suportar esse crescimento. Os gastos são muito elevados, não só para tratar os indivíduos, mas também para as sequelas.

- Quais são essas sequelas?

- Primeira causa de cegueira, primeira causa de amputação não traumática de membros inferiores, principal causa de diálise, de hemodiálise nas nefropatias severas. Além disso, pode causar neuropatia que deixa o indivíduo com limitações. Limita a capacidade de vida e leva a morbidade.

- Alguma esperança para os portadores?

- Ultimamente surgiu uma nova classe de medicamento para tratar os diabéticos: os chamados inibidores de SGLT-2 (as glifozinas). A SGLT-2 é uma enzima que reabsorve a glicose no tubo renal. Essas drogas inibem essa enzima e a glicose é perdida pelo trato urinário. Quando a glicose sai pela urina carrega água e eletrólitos como o sódio. Os estudos que foram mostrados nos últimos congressos europeu e norte-americano de diabetes mostram que com três a seis meses – quando comparado ao tratamento padrão – as curvas de mortalidade geral, de mortalidade cardiovascular, de insuficiência cardíaca, de internações hospitalares começam a ficar bem diferentes.

- Que outros efeitos o indivíduo sente?

- Perda de peso, diminuição de pressão arterial, diminuição do ácido úrico. Evidentemente, que isso não explica essa melhora extraordinária que está havendo. Por isso há uma expectativa bastante positiva em todo o mundo com a chegada desse medicamento. O que está se começando a discutir é sobre os efeitos hemodinâmicos desse medicamento que estão tendo grande importância. Na hora que começa a perder sódio, já começa a melhorar a sobrecarga cardíaca.

- Tem efeito colateral?

- Como nada é perfeito, tem o outro lado. Como a glicose é excreta pelo trato geniturinário então mais possibilidades de infecção do trato urinário e um aparecimento em maior percentual de candidiáse, que em geral são facilmente tratáveis. O grande problema é o custo. São medicamentos caros. Aqui no Brasil já temos três desses medicamentos. Mas os resultados são tão satisfatórios, inclusive com respostas positivas cardíacas e renais, que muito já preveem que ele talvez seja um dos tratamentos padrão em pouco tempo. O tratamento do diabetes talvez esteja passando por um momento divisor de águas.

- Há muita crítica ao adoçante como substituto do açúcar, especialmente nas redes sociais. O que há de verdade sobre os efeitos dele?

- O adoçante é uma substância que vai ao cérebro e pode provocar um efeito paradoxal mais na frente: usa o adoçamento para não ingerir calorias, mas depois ele pode provocar fome, porque o organismo recebeu o sabor adocicado, que vai desaparecer e quando isso ocorrer o indivíduo vai ter fome novamente. Não raras vezes pode apresentar compulsão para doces. Há também várias classes deles e uns são calóricos, como a frutose. De um modo geral temos os adoçantes naturais, extraídos de vegetais, e os artificiais, produzidos em laboratórios.

- Mas é positivo?

- Para os diabéticos e obesos foi algo extraordinário, porque eles eram condenados a não fazer uso de determinados alimentos e bebidas. Com o advento dos adoçantes começaram a ser socialmente mais aceitos e mais participativos. Isso é um fato.

- E os efeitos colaterais?

- Os adoçantes naturais não costumam apresentar contra-indicações, enquanto os artificiais podem apresentar restrições. Sacarina e ciclamato podem reter sódio e desaconselhados para hipertensos. O aspartame está contra-indicado em portadores de fenilcetonúria. Alguns podem provocar dor de cabeça e alterações do humor. O aspartame quando metabolizado origina o metanol, que é uma substância tóxica para o fígado.

- Adoçante dá câncer de bexiga, um dos problemas que se discute?

- Um estudo feito em ratos mostrou que para um indivíduo adulto desenvolver câncer de bexiga precisaria tomar vários litros por dia. Há coisas muito mais maléficas.

- Adoçante facilita o Alzheimer?

Não há nenhum estudo definitivo. Agora que os diabéticos melhoram a qualidade de vida, melhoraram. Uma pessoa saudável, na realidade, não necessita fazer uso de adoçantes, devendo ter bons hábitos de vida para uma existência saudável.

 

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