terça, 24 de novembro de 2020

Saúde
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Médico paraibano desenvolve nova técnica para cirurgia no tórax

Luiz Carlos Sousa / 28 de agosto de 2016
Foto: Assuero Lima
O cirurgião Petrúcio Abrantes Sarmento está levando uma experiência desenvolvida na Paraíba para centros médicos mais desenvolvidos como Estados Unidos e Canadá. Ele ampliou o uso do videotoracospia – que já era bem amplo no tratamento do câncer de pulmão – para outras abordagens. E com um detalhe: tudo oferecido pelo SUS – Sistema Único de Saúde – no Hospital Universitário de João Pessoa. O avanço é surpreendente porque possibilita aos pacientes menos risco de infecção, menor tempo de internação e o retorno precoce ao trabalho. Nessa conversa com o Correio, Petrúcio Sarmento conta como a experiência foi desenvolvida, as carências que precisam ser sanadas, o sucesso científico e relata como o tratamento é feito, inclusive em pacientes idosos.

- Quais as novas aplicações da videotoracoscopia na Medicina?

- Na verdade, hoje em dia é possível  realizar praticamente toda e qualquer cirurgia no tórax, que antes nós fazíamos pelas vias convencionais, ou seja, abrindo o tórax, colocando afastador de costelas, o que do ponto de vista pós-operatório, trazia muita dor, demora na recuperação do paciente, além do ponto de vista estético.

- Em pouco tempo houve um desenvolvimento muito grande da técnica e dos equipamentos utilizados nesse tipo de cirurgia...

- Nos últimos dez anos desenvolveu-se de forma espantosa. Hoje é possível fazer qualquer cirurgia que fazíamos pela técnica convencional por videotoracospia.

- Que cirurgias o senhor citaria para ilustrar?

- Desde procedimentos mais simples como o tratamento do derrame pleural – água na pleura às doenças do pulmão que não são diagnosticadas com os exames usuais – como as biopsias de pulmão. O câncer de pulmão hoje é totalmente tratado com videotoracospia, o que ocorre também nos tumores do mediastino, que podem abranger várias doenças.

- Em termos percentuais como o senhor exemplificaria?

- Entre 90% e 95% dos meus pacientes hoje – posso oferecer a técnica de videotoracospia.

- Com os mesmos princípios cirúrgicos da cirurgia convencional, porém com maior conforto e recuperação mais rápida?

- Posso garantir que os benefícios dela para o tórax foram ainda maiores do que foram para o abdômen.  Todas as vezes que causamos um traumatismo no tórax, de qualquer origem, dói muito. Uma pancada na costela, por exemplo, provoca muita dor.

- Por quê?

- A costela não tem como ficar parada: para respirar tem que mexer, (portanto não tem como deixá-la parada, em repouso, sem contar, sua intensa inervação. Quando fazia cirurgia convencional, só o fato de cortar muito mais músculos e afastar a costela, isso trazia uma dor pós operatória terrível. Então, o benefício da videotoracospia é muito maior para o tórax do que foi para o abdômen.

- O que a diferencia na hora da abordagem?

- Primeiro tenho pequenos furos de até 3 cm, onde posso colocar uma câmera e realizar qualquer tipo de cirurgia com uma visão muito ais ampla e detalhada dos órgãos intra-torácicos. Do ponto de vista de dor, bem menos dor pós operatória.

- No tratamento pós operatório além de menos dores, quais são os outros benefícios?

- O uso de analgésico é menor, a dor crônica é menor, a recuperação do paciente é mais rápida. Menos tempo afastado do trabalho e início mais precoce de outros tratamentos médicos que necessite após a operação.

- O fato de não expor o interior do organismo ao ar livre também diminui o risco de infecção?

- Sim, Na cirurgia convencional, se expõe o paciente a perda de calor, de líquidos e o trauma é maior e por ser maior o que vai acontecer?  Nosso sistema imunológico, ao invés de se preocupar no pós operatório em combater a infecção, vai tentar se recuperar do trauma que sofreu com a cirurgia. Se esse trauma for menor, preservo o sistema imunológico para que ele possa atuar combatendo células cancerígenas, combatendo infecção etc. Então, preserva-se o sistema imunológico para que ele atue de forma saudável no paciente ajudando-o a se recuperar de forma mais rápida.

- O senhor recentemente foi ao Canadá apresentar  um trabalho científico sobre a videotoracospia?

- A cirurgia por vídeo é super desenvolvida para o câncer de pulmão e achou-se que ela não poderia ser utilizada naqueles pacientes que têm infecção pulmonar grave como tuberculose, pneumonias graves e infecções da pleura. Achava-se que não era possível fazer esse tipo de cirurgia nesses pacientes portadores de doenças infecciosas, mesmo atualmente,  se faz muito pouco. Ou seja, a experiência no mundo é pequena. Para minha surpresa quando cheguei aqui há 5 anos encontrei uma grande quantidade desses pacientes e pudemos desenvolver uma experiência baseada nisso, então, posso dizer, baseado nessa experiência, que é uma das maiores do mundo nesse tipo de abordagem e como tudo isso é muito raro na Europa e Estados Unidos – um pouco mais freqüente na Ásia e Índia onde temos países subdesenvolvidos semelhantes ao nosso, pois lá este tipo de doença é bem mais raro. Desta forma os europeus e norte-americanos ficam deslumbrados quando vêem nossos resultados.  Lembrando que quase todo os pacientes foram atendidos pelo SUS, no Hospital Universitário. O convite foi para apresentar essa experiência no Congresso Mundial de Cirurgia Cárdio – torácica em Montreal.

- Como foi a apresentação do trabalho?

-  Apresentamos toda a experiência desenvolvida aqui, as técnicas adaptadas cirúrgicas  a realidade do SUS, que tem pouco ou nenhum recurso. E o mais surpreendente ainda: enquanto a maior parte do mundo encaminha esses pacientes para UTI,no pós operatório,  nossa experiência mostra exatamente o contrário: o mínimo deles vai para UTI, possibilitando alta e recuperação muito mais precoces. Então, estamos mostrando para o mundo e para a comunidade científica que essa cirurgia pode ser feita com ótimos resultados e com recuperação excelente, o que está surpreendendo. Graça a estes conhecimentos gerados,  apresentamos os nossos resultados em Huston, no Texas, em Quebec, também no Canadá e  no final do mês apresentaremos em Orlando, na Flórida.

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- Como o senhor chegou à conclusão de que poderia recorrer a essa tecnologia para as novas abordagens?

- Primeiro, era uma curiosidade que eu tinha: como era que se portava, era possível? Comecei fazendo pequenos procedimentos e na medida em que fui ganhando experiência os desafios foram aumentando e cada vez cirurgias maiores foram realizadas. E hoje fazemos praticamente tudo.

- Os pacientes reagem bem?

- São outros pacientes. Posso te dizer que é a mudança da água para o vinho, porque a partir do momento que oferecemos essa técnica é surpreendente como eles evoluem bem no pós operatório.  Até brinco porque parece que nem foi operado. Eles acham que uma semana depois podem fazer absolutamente tudo. E temos certo zelo: olha a cirurgia lá dentro foi enorme. Há apenas três furinhos aqui, mas lá dentro... Então, é tão surpreendente essa recuperação que temos que pedir ao paciente para ele ter cautela.

- Comparando com a cirurgia convencional, quais diferenças?

- Coisas que antes o paciente não poderia mexer, nem respirar direito, hoje ele faz com um semana, sem contar o que se ganha com isso: a dificuldade de leitos de UTI no SUS, que praticamente foram reduzidos pela metade nos últimos cinco anos e leitos hospitalares. Se não mando o paciente para UTI estou conseguindo oferecer leitos a outros pacientes que também precisam. Se o tempo de internação diminui, também diminui o custo para o SUS, além de diminuir o risco de infecção. Só temos a ganhar. O hospital, a comunidade e o médico.

- Essas doenças são mais comuns em que parte da população?

- Na maioria das vezes o paciente mais pobre. Primeiro, porque ele não tem o atendimento adequado no momento certo. Então, é um paciente que teve uma pneumonia que complicou e passou por 15 lugares para conseguir ser atendido de verdade. O que acontece? Complicou de uma forma que o tratamento convencional não resolve mais e só vai ser atendido quando está tão grave que a única alternativa é a cirurgia. E com essa técnica podemos oferecer esse tipo de cirurgia mais agressiva ao paciente em estado mais grave, porque como ela é minimamente invasiva pode ser oferecida a pacientes que estão numa condição muito grave.

- O senhor se referiu à pneumonia grave. E quanto a pacientes com tuberculose?

- Da tuberculose nós sabemos que quanto menor o nível socioeconômico, quanto menor o grau de nutrição e quanto maior o confinamento em que as pessoas vivem, maior a chance de disseminação da tuberculose e ainda temos os imunosuprimidos, população carcerária, etc... Exatamente a população mais carente. Estes pacientes também vem sendo tratados com esta técnica cirúrgica, quando o tratamento com medicação via oral,  não consegue curar totalmente a doença ou permanecem com sequelas da tuberculose. 

- Como se consegue tratar algo tão complexo como o câncer sem que o médico abra o paciente a céu aberto?

- Isso nós fomos aprendendo com o tempo também. O que a câmara dá? Primeiro, quando se faz o corte – isso é racional – se tem uma janelinha para olhar. Vou fazer uma analogia bem grosseira:  Há uma casa com uma porta e minha visão da sala se dará através da porta, então será restrita ao que a abertura da porta permitir. Agora imagine que eu sequer abra a porta, faça um furinho de 1 cm e coloque uma câmara para que olhe 360 graus. Passei a ver por um orifício mínimo toda aquela sala por dentro.

- Afora os recursos que a câmera oferece...

- Ela pode me dar um aumento de sete a 14 vezes. Na verdade, passei a operar melhor, porque vou identificar melhor as estruturas, os limites do tumor e vou fazer uma cirurgia muito melhor do ponto de vista técnico, muito menos agressiva e esteticamente nem comprável com a cirurgia convencional. E vou permitir que o sistema imunológico do paciente se preocupe apenas em combater às células cancerígenas.

- Como se dá esse combate?

- Os trabalhos científicos mostram que com a cirurgia por vídeo, o paciente vai responder muito melhor ao tratamento. Por quê? Porque toda tecnologia de tratamento do câncer está evoluindo para a imunoterapia, ou seja, estimular meu sistema imunológico a combater à célula. O primeiro estímulo à imunoterapia é agredir menos cirurgicamente. O sistema imunológico estará pronto para combater alguma célula que, eventualmente, se desgarrou do tumor e caiu na corrente sanguínea. Ela vai ser morta pelo sistema imunológico. É a função dele.

- Qual a grande dificuldade ainda a ser superada no tratamento do câncer?

- Diagnosticá-lo numa fase que ele possa ser operado, porque aqui no Brasil, estatisticamente, em cada 100 pacientes que têm câncer de pulmão, só dez chegam em condições de ser operados.

- O que justifica uma estatística dessas?

- O paciente não tem acesso ao médico, não há diagnóstico. O câncer de pulmão é o que mais mata, tanto no sexo masculino como no feminino. Isso no mundo. É a sexta maior causa de morte do mundo. Incluindo infarto, AVC... Por neoplasia maligna é a primeira causa.

- Extremamente letal?

- Letal mesmo. Os estudos, tanto aqui como na população norte-americana – mostram que quanto menor o grau socioeconômico, maior o acesso ao cigarro e menos o paciente tem acesso a métodos de diagnóstico precoce.

- Quais as chances de cura?

- A única chance de cura do paciente com câncer de pulmão é quando ele é submetido à ressecção completa, diferentemente de outros cânceres, que podem ser tratados só com quimioterapia ou com radioterapia, o câncer de pulmão, ainda depende quase que completamente da cirurgia para ser curado.

- O que é a ressecção?

- A retirada cirúrgica do tumor com margem de segurança para garantir que  saiu inteiro - 100%. Além disso,  tiramos todos os linfonodos, uma espécie de ínguas em volta da região afetada.

- Por que o câncer de pulmão tem esses índices tão altos de mortalidade?

- Por ser muito agressivo e indolente. Quando vem dar algum tipo de sintoma ele já percorreu ¾ de sua caminhada. Quando ele vem dar um sintoma como tosse, sangramento, dor no tórax, esse tumor já está tão grande, que ele não pode mais ser tratado com cirurgia.

- E como fazer o diagnóstico precoce?

- Hoje nós já sabemos: qualquer pessoa que tenha entre 54 e 80 anos que fumou por mais de 30 anos deve, obrigatoriamente procurar um pneumologista ou um cirurgião torácico e exigir, uma vez por ano, uma tomografia de tórax. Esse exame será capaz de identificar um nódulo, um “carocinho” pequeno no meio do pulmão, que não daria sintoma de absolutamente nada.

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- Esse serviço só é oferecido no Hospital Universitário?

- Na rede municipal há um serviço muito pequeno no Hospital Santa Isabel, que atende todos os pacientes do Estado, assim como no Hospital Universitário, referendados para a cirurgia torácica, no total somos em 6 profissionais atendendo em hospitais públicos, alem dos Hospitais de Trauma de Campina Grande e João Pessoa, que atendem os casos de urgência. Recentemente iniciou-se o atendimento também no hospital Edson Ramalho, em João Pessoa.

- Por que não se oferece tudo?

- Por causa dos equipamentos e insumos que faltam. Nós temos gente bem formada. Somos especialistas, o que não temos é estrutura adequada para a realização da videocirurgia, que requer um equipamento específico, as pinças são específicas, assim como os materiais de consumo diário. No Hospital Universitário, as pinças eu mesmo comprei e eles ofereceram a parte de vídeo e os insumos, que nem sempre estão disponíveis

- Pelo menos há um serviço funcionando...

- Mas os insumos vêm capengando nos últimos meses. Tem sido uma luta grande para manter o serviço. Temos buscado apoio de quem a gente conhece, no sentido de mostrar e sensibilizar para emendas parlamentares que venham a garantir a manutenção destes materiais, mas vai ser muito difícil manter o serviço esse ano. Ainda mais com o anúncio do governo de que vai cortar mais verbas da universidade, o que é uma pena.

- Quais são as estatísticas do serviço?

- Quando cheguei aqui se fazia entre 20 e 30 cirurgias por ano. Hoje fazemos cerca de 300. De alta complexidade, como as descrita acima, em torno de 50 por ano. Se eu for comparar com a maior universidade Federal do País, que é a Escola Paulista de Medicina, de São Paulo, onde o volume é de 600 cirurgias por ano, não deixamos em nada a desejar.....

- Essa perspectiva de corte de verbas vai fechar o serviço?

- Corre-se esse risco. Isso é um problema de saúde pública gravíssimo, assim como ocorreu com as cirurgias cardíacas que pararam. Corremos o mesmo risco com as cirurgias para o câncer de pulmão e com as doenças inflamatórias- os pacientes irão certamente ou ter complicações graves ou morrer, não há outra perspectiva para eles. O apelo que fazemos é para que, de alguma forma, se encontre uma alternativa para que possamos manter esse serviço. É um serviço que alem de trazer enormes benefícios a população, financeiramente ele é sustentável para o SUS.

- Isso quer dizer o quê?

- Que o que fazemos aqui, se o Ministério da Saúde repassar o que é de direito, ele é para se pagar. Não é que esteja tirando o dinheiro de outro lugar. É um serviço que é prestado, que está na tabela do SUS, que se paga. Sem falar no retorno sócio – econômico após a alta do paciente, que retornará  precocemente às atividades de trabalho, retornará precocemente ao tratamento - quando o paciente vai fazer quimioterapia, implicando em menos atestados médicos, menos tempo afastado do serviço... Só benefícios.

- Caminha-se para que a cirurgia convencional fique restrita a uma reserva técnica?

- Vamos dizer que estamos caminhando para um mundo de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Praticamente todos os procedimentos cirúrgicos podem ser oferecidos com técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, com raras exceções. Para onde ficou a cirurgia aberta? Para as emergências, os grandes traumas, para aqueles lugares que, infelizmente, não há estrutura adequada. Na cirurgia torácica, 90% dos procedimentos atuais podem ser feitos com cirurgia minimamente invasiva.

- No caso dos pacientes com idade avançada, a vídeolaparoscopia também é indicada?

- Toda vez que se vai fazer uma cirurgia de grande porte se faz um estudo prévio chamado risco cirúrgico. Há uma escala de pontuação, diversas escalas de graduação, onde se calcula o risco de uma complicação ou morte. Então, o risco operatório de um paciente acima de 70 anos é 50% maior só por causa da idade e estes pacientes, os idosos, são os mais beneficiados pela videocirurgia, devido a cirurgia por vídeo ser menos agressiva.

- Por quê?

- Porque geralmente estes pacientes mais idosos são portadores hipertensão, diabetes, têm comprometimento de outros órgãos, etc. A videolaparoscopia trouxe esse paciente para uma escala de risco mais baixo. Isso permitiu cirurgias cada vez mais complexas em pacientes cada vez mais idosos, e mais graves. A videotoracoscopia permite abordar pacientes que não teriam a menor condição de serem submetidos a uma cirurgia de grande porte convencional. Temos realizado recentemente uma técnica que poucos lugares do mundo fazem: fazer a cirurgia por vídeo no paciente com doença pulmonar sem anestesia geral e sem intubação, só com anestesia local e sedação. Exatamente para que aquele paciente que não teria condição anestésica ou cirúrgica, por meios convencionais,  possa ser operado.

- É uma chance de sobrevida para quem está nesse estado?

- Passamos a oferecer a esse doente muito grave, um procedimento em cirurgia torácica, sem anestesia geral, com resolutividade. Veja o salto que se deu: damos como exemplo um paciente que operamos recentemente, de mais de 90 anos, que não conseguia nem deitar direito com um derrame na pleura, onde necessitávamos saber o motivo deste derrame pleural. Colocamos uma câmera dentro do tórax, retiramos o líquido,  retiramos um fragmento da pleura, ambos para análise e exames de laboratório, isso tudo com o paciente acordado e conversando conosco durante o procedimento. Sendo assim, um paciente tido como”nada a se fazer”pode ser tratado e retornar ao convívio da família, com qualidade de vida.

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