quarta, 19 de dezembro de 2018
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A salvação da bariátrica só deve chegar em último caso

Luiz Carlos Sousa / 11 de setembro de 2016
Foto: Luiz Carlos Sousa
A cirurgia bariátrica é hoje a melhor opção que a medicina dispõe para dar qualidade de vida aos obesos mórbidos, que desenvolvem uma série de doenças por causa do excesso de peso, como diabetes, hipertensão e problemas renais. Para o cirurgião Arthur Belarmino Garrido Júnior, não há outro recurso quando a obesidade chega a um grau que dietas, medicamentos e exercícios não resolvem mais. Considerado o “pai” da cirurgia bariátrica no Brasil, Arthur Garrido esteve em João Pessoa para instalação do Capítulo Paraibano da Cirurgia Bariátrica e recebeu o Correio para uma conversa sobre saúde e as dificuldades de quem luta para perder peso. Segundo ele, a cirurgia proporciona ao paciente a recuperação da auto-estima, devolve a saúde física, emocional e social. No entanto, alerta: não é a solução para todo tipo de problema e a indicação deve ser precedida de um estudo para saber se é realmente a última opção, porque ela também tem efeitos indesejáveis. Confira quais são.

- A cirurgia bariátrica é o melhor e o maior recurso que a Medicina dispõe hoje contra a obesidade mórbida?

- Hoje no mundo inteiro, certamente no Brasil, a cirurgia para tratamento da obesidade grave é o melhor recurso.  A obesidade quando chega a certo grau, raramente se resolve com recursos conservadores: dietas, medicamentos, apoio psicológico, exercícios. Nos graus mais leves de obesidade isso funciona.

- Como esses graus são estabelecidos?

- Isso é uma grande polêmica, que foi um pouco atenuada a partir dos anos 1990. Em 1992, nos Estados Unidos houve uma reunião incluindo os diferentes interessados – médicos, clínicos, cirurgiões, fontes pagadoras e órgãos governamentais da saúde - e chegou-se a um consenso que hoje prevalece em praticamente todo o mundo.  Depende do grau e esse grau é avaliado de diversas formas, mas o mais eficiente e prático é o Índice de Massa Corpóreo.

- Como se chega a ele?

- Divide-se o peso pela altura ao quadrado. Por exemplo, quem tem 1,60m de altura e tem 160 Kg tem um índice aproximadamente 40. Quando este índice está acima de 40, sabe-se que essa pessoa, dificilmente vai conseguir resolver seus problemas com tratamentos conservadores.

- Que informações esse índice revela?

- Com um índice desses, se a pessoa ainda não tem doenças relacionadas com a obesidade, que são causadas ou agravadas pela obesidade, ela certamente vai ter. A experiência de algumas décadas, que precederam a década de 1990 mostrou isso.

- Cartesianamente falando o obeso vai desenvolver essas doenças?

- Chega lá, inevitavelmente. Não só doença metabólica, outras doenças também. Algumas pessoas, mesmo com grau de obesidade um pouco menor – com índice entre 35 e 40 – já têm essas doenças e essas também são reconhecidas, por todos os órgãos oficiais, como candidatas a uma operação para reduzir o peso e, portanto, se livrarem da ameaça ou da realidade de doenças causadas por essa situação.

- Didaticamente quais são essas doenças?

- São muitas, mas as mais comuns são: hipertensão arterial, diabetes, aumento das gorduras no sangue – colesterol, triglicérides, que causam infarto, derrame, obstrução de artérias, que causam cegueira e assim por diante. Aumentam os riscos cardiocirculatórios. Outras doenças que dependem do efeito mecânico do excesso de gordura.

- Quais as mais graves que o senhor citaria?

- Dificuldade de respirar. Há muitos obesos que têm apneia do sono – a pessoa não consegue dormir, na hora que dorme para de respirar e acorda. É grave e pelo menos 10% dos pacientes que são operados têm apneia do sono. Também doenças articulares. Se a pessoa tem artrose do joelho, ou do quadril, ou da coluna e tem excesso de peso vai ficar praticamente imóvel. Não pode andar o que transforma, a coisa toda, num círculo vicioso: não pode se movimentar porque é gorda e porque não se movimenta engorda cada vez mais. Quando se perde bastante peso, o joelho não vai ficar novo, não se ganha um novo joelho, mas ao se tirar 30%, 40% do peso de cima, essa pessoa pode voltar a ter uma vida mais digna.

- Que outras implicações o excesso de peso ainda pode casar?

- Não é só na saúde física. A saúde mental também pode ser afetada. Estudos psiquiátricos mostram a incidência de depressão é muito maior nos obesos do que na população em geral. É a saúde social. Vive-se num mundo que não é de grandes obesos. Eles não passam numa porta, não entram em um carro. E não sentam numa poltrona de avião. Outra coisa, o convívio com outras pessoas é dificultado. Manter um casamento é muito difícil. É a saúde física, a saúde emocional e a saúde social, um tripé que pode estar afetado em vários aspectos, quando a obesidade passa de certo limite. Isso não tem solução e há mais de 50 anos entrou para a história da cirurgia.

- Como a cirurgia desenvolveu-se?

- As primeira técnicas eram rudimentares e não se usam mais. Hoje a gente dispõe de umas cinco técnicas reconhecidas oficialmente pelos órgãos médicos e que podem ser utilizadas. Dessas, efetivamente, são usadas duas.

- Quais são?

- O “bypass” gástrico, que é um desvio do caminho do alimento, que deixa de passar pela maior parte do estômago e outra que se chama “sleeve”, que significa manga – manga de camisa. O estômago fica parecendo uma manga de camisa. Retira-se grande parte do estômago e fica só um tubo. Cabe menos alimento e a pessoa sente menos fome. Essas duas operações são feitas em grande escala no mundo inteiro hoje.

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- Qual é a posição do Brasil?

- É o segundo maior centro de cirurgia bariátrica do mundo, depois dos Estados Unidos.  Aqui se fazem 85 mil cirurgias bariátricas por ano. Existe uma Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que acaba de fundar o capítulo da Paraíba, cujo presidente é o cirurgião Augusto de Almeida Júnior.

- A evolução técnica foi muito rápida?

- Isso está sempre evoluindo, a tecnologia avança muito. Hoje, praticamente, só se faz essa operação por videolaparoscopia, o que tornou o processo mais seguro, mais confortável e a operação mais rápida. E agora estamos entrando na robótica aplicada à cirurgia bariátrica, que vai ser mais um passo no sentido de dar segurança e conforto. Ainda é caro para o nosso ambiente , mas em cinco, dez anos, é o que deve predominar.

- A obesidade já é um problema de saúde pública?

- Um enorme problema e no mundo inteiro. Países como a Índia em que o grande problema é a desnutrição hoje tem um grande problema de obesidade. Também na China e no Japão.

- O perfil é semelhante ao da obesidade no Brasil?

- Não. Os efeitos nocivos da obesidade aparecem num grau menor de excesso de peso. Por exemplo, antes de chegar ao índice de 35 a 40, os asiáticos já têm diabetes, chegam a um nível alto de colesterol, já enfartam. Então, a indicação na Ásia já é de acordo com um IMC menor por causa das doenças metabólicas.

- Que são?

- O conjunto dos processos químicos que ocorrem no organismo. Diabetes é o exemplo mais fácil de se entender, mas também as doenças resultantes do aumento das gorduras circulantes. Elas andam juntas. Existe uma coisa chamada síndrome metabólica, que é muito caracterizada pelo excesso de gordura no fígado. O fígado é a grande usina química do organismo. Quando ele se enche de gordura as reações químicas se alteram e resultam nesses excessos: diabetes, hipercolesterolemia, etc.

- Há números sobre pessoas que precisam da bariátrica?

- No Brasil estima-se que entre 3% e 5% da população são candidatos à bariátrica, ou seja, estão com Índice de Massa Corpórea de 40, ou, entre 35 e 40 e já têm doenças agravadas pela obesidade. É muita gente. O Brasil tem cerca de mil cirurgiões bariátricos. E quando se começa a fazer bariátrica só dá para fazer isso.

-Um número grande de profissionais dedicados só a esse tipo de cirurgia e um número maior de pacientes precisando se submeter a ela...

- A cirurgia bariátrica prosperou no Brasil, comparando com outros países da América Latina porque no ano 2000, quando José Serra era ministro da Saúde, ele entendeu a importância, reconheceu e oficializou a bariátrica como um método válido e incluiu nos procedimentos cobertos pelo SUS.

- Esse reconhecimento, além de possibilitar acesso pelo SUS teve quais implicações?

- Primeiro, a cirurgia era feita de forma não oficial, na universidade e passou a ser feito clinicamente e abriu a possibilidade das pessoas entrarem na fila do SUS para fazer. Mas o que foi mais eficaz no Brasil é que como o SUS cobre, os planos de saúde passaram a ser obrigados a cobrir e 90% do que se faz são garantidos pelos planos, porque o SUS não dá conta, exceto em alguns lugares extraordinariamente excepcionais, como Curitiba.

- Por que Curitiba tem essa característica diferenciada?

- Porque tem três hospitais que fazem em torno de cem operações por mês pelo SUS. Em outros lugares os dirigentes dos serviços públicos têm que atender isso, aquilo, quem está com câncer, quem tem uma hérnia tudo pelo SUS, que é um lençol curto: cobre a cabeça, descobre os pés. Nunca dá conta.

- Daí porque a fila de espera pela cirurgia é tão grande?

- A nossa realidade é que somente dez por cento das operações são feitas pelo SUS, o que é gritante porque 75% da população dependem do SUS. E são justamente as pessoas menos favorecidas que têm maior dificuldade de controlar o peso por falta de esclarecimento, dificuldade para fazer exercício, por falta de uma dieta melhor.

- Mas o excesso de peso atinge a todas as classes hoje?

- Todos os extratos sociais são afetados igualmente pela obesidade mórbida. A gente chama de mórbida por que causa morbidez, doença.

- A bariátrica também está sendo aplicada para os pacientes com diabetes?

- Hoje se dá grande ênfase ao tratamento cirúrgico para os casos de diabetes. Há um grande esforço no ambiente médico - e se conseguiu oficializar se operar diabéticos não tão obesos, com índice abaixo de 40.

- Por que ainda não está valendo?

- Porque 100% dos diabéticos tipo II – não aqueles que têm a doença desde criança por insuficiência pancreática – aqueles que adquiriram a doença na fase adulta têm uma relação direta da doença com o excesso de peso. Na hora em que se diminui o peso diminui a resistência a ação da insulina, que é o que pega o açúcar e faz ele entrar na célula. Em quem tem muita gordura, esse mecanismo funciona mal. Quanto mais gordo pior. Além disso, as operações alteram a produção de hormônios no tubo digestivo.

- Esses hormônios funcionam como?

- Esses hormônios agem no pâncreas e estimulam a produção de insulina. Conquanto uma pessoa é operada tem maior estímulo ao pâncreas para produzir a insulina. Dos 100% dos diabéticos operados, que estão com idade entre 40 anos e 45 anos, uns 15% são operados. Não é a doença mais comum associada à obesidade, mas é das mais graves.

- Os resultados no tratamento de diabéticos são promissores?

- Eles melhoram, 100% melhoram, deixam de tomar medicamentos. Você vai perguntar: curou o diabético? Não curou, mas é diabético? Opera, perde peso, melhora a resistência à insulina. Pode ser que daqui a dez anos volte a tomar medicação, mas durante um bom tempo fica livre dos remédios, o que é uma maravilha. Não é uma solução perfeita.

- Há contra-indicações?

- As operações não têm só benefícios, elas podem causar efeitos indesejáveis. Se mutila o aparelho digestivo. Nós temos o estômago que é um órgão maravilhoso. Se come, ele armazena e vai diluindo aos poucos passando para o intestino, que vai absorvendo e vai jogando tudo para dentro do sangue. Isso demora horas. Então, nosso sangue está recebendo sempre alimento e distribuindo para todo o organismo.

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- E o que ocorre após a cirurgia?

- Se a operação foi tipo Bypass – primeiro se come menos, porque o estômago é reduzido. Se come e tudo vai para o intestino. Então cai o nível de glicose e a pessoa pode ter hipoglicemia. Ao ser operado, o paciente vai ser acompanhado por uma equipe para aprender a suprir as falhas que seu aparelho digestivo passa a ter. É o preço para se conseguir bastante peso e se livrar de certas doenças.

- Por que ainda não está valendo o nível mais baixo para indicação nos casos dos diabéticos?

- A média de perda de peso é de 1/3 mais ou menos, em um ano e depois de cinco anos se recupera três ou quatro quilos.

- O que é muito difícil via dieta...

- Quem é muito obeso não consegue mesmo via dieta. Mas na operação a pessoa pode perder peso demais. É raro, mas pode, por vários motivos: a pessoa não se alimenta adequadamente. O que falei sobre perda de 30% de peso é a média. Uns perdem menos e outros perdem mais. A forma como a pessoa se comporta após a cirurgia influi muito no resultado. Se ela perder mais do que a média e se o paciente for operado com 80 Kg e perder a metade do peso, ele vai ficar desnutrido, transformando uma doença em outra, às vezes, até pior.

- Mas essa perda maior não é a média?

- É pouco freqüente, mas já vi paciente perder peso exageradamente. Às vezes, porque se associa a uma doença psiquiátrica chamada anorexia nervosa e aí a pessoa já tem a operação que faz com que ela coma menos e agora não quer comer porque quer ficar magro, que nem uma modelo... Pode morrer. E para salvar se pode reverter a operação, no caso do Bypass.

- Isso explica o cuidado em se operar o diabético com o índice baixo...

- É por isso que hoje está se relutando em baixar o índice de indicação sem uma série de precauções e indicação correta.

- O senhor é a favor de baixar o índice?

- Em certas circunstâncias, sim.

- E quanto a vaidade, uma vez que muitos querem fazer a cirurgia só para ficar, digamos, melhor na foto?

- Inevitavelmente, a vaidade entra no meio. Uma pessoa que não tem nenhuma doença, índice maior que 40, mulher jovem e diz: ah doutor já tentei de tudo e não consigo perder peso. Não consigo arrumar um namorado ou meu casamento está em risco, não consigo trabalhar. E quantas têm menos de 40 e não chegam ao consultório porque a legislação não permite? Não pode operar. Então, se baixar mais tem que dizer somente em tais circunstâncias: com exigência de ser recomendado por uma equipe multidisciplinar, aí sou favorável. Diabetes mata, se a pessoa já tem. Há pessoas que, por questões genéticas têm índices altíssimos de colesterol e morrem aos 40 anos de infarto com tudo entupido. Então, opera. Baixa isso. Diabetes incontrolável? É preciso sempre a proporção entre o custo benefício. As novas regras estão em via de serem normatizadas pelas entidades médicas.

- A cirurgia traz a necessidade de se tomar algum medicamento depois?

- Traz.

-Deixa-se de tomar o medicamento para diabetes, mas passa a depender de outros?

- Mas é diferente. É muito mais fácil e mais barato. Após a operação se come menos e a quantidade de algumas substâncias pode ser insuficiente e aí cai cabelo, a pele fica ruim, os ossos têm problemas. Então, todos que são operados suplementam em geral com um multivitamínico. E um tipo de vitamina, que é o complexo B costuma ficar deficiente com mais frequência nessas operações. Todo mundo depois de operado toma para o resto da vida um comprimido e, uma vez por ano, pelo resto da vida, precisa checar com exames como está o cálcio, senão vai ter osteoporose. Checa se tem anemia porque a absorção do ferro pode estar alterada, enfim tem que ser visto anualmente, como a gente deveria ir ao dentista, ao urologista, ao ginecologista.

- É preciso assumir algumas responsabilidades?

- Isso tem ficar muito claro antes de operar, porque o que se quer é acabar o problema com a cirurgia e depois desaparece e quando volta chega cheio de problemas, arrebentado num estado que é difícil se corrigir. Não é uma solução milagrosa, mas é a única solução para uma doença grave. E obesidade mórbida é grave, a pessoa morre.

 

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