terça, 25 de setembro de 2018
Entrevista ao Correio
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Entrevista: Excesso de exames e pressa por diagnóstico podem levar ao erro médico

Luiz Carlos Sousa / 01 de maio de 2016
Foto: Rafael Passos
O cardiologista Marco Aurélio Barros alerta que os médicos hoje estão recorrendo com muita intensidade a exames, que poderiam ser evitados se houvesse mais tempo para uma conversa com o paciente. Ele diz que nem sempre os exames são certos e que a clínica médica é soberana. Marco Aurélio é taxativo: nada substitui a clínica. Ela é soberana. Nessa conversa com o Correio, ele contam que já discordou várias vezes de exames e no final estava certo.  Com 54 anos de formação em Medicina, Marco Aurélio, que é um dos fundadores do Hospital samaritano diz que a falta de saneamento  básico é um dos responsáveis por problemas como as epidemias de doenças transmitidas por mosquitos, destaca a importância da internet para a atualização permanente dos profissionais e conta histórias interessantes sobre  pacientes com hábito de fumar, entre eles o ex-governador João Agripino, de quem foi médico.

- Quantos anos já dedicados a medicina?

- Mais de meio século. São 54 anos. Fiz Medicina na Bahia, a escola mais antiga do Brasil. Na minha época a faculdade comemorava o sesquicentenário de fundação.  Quando me decidi por Medicina procurei ir para a Bahia. Era a nossa referência.

-Concluiu já endereçado para a cardiologia?

- Mais ou menos. Tive uma sorte muito grande. No hospital das Clínicas houve um período de greve. Então, eu convivi com duas pessoas extremamente importantes, jovens e que se tornaram muito importantes na História da Bahia; Roberto Santos, ex-ministro da Saúde, ex-governador baiano e Heonir Rocha, aliás, ambos foram reitores da UFBA.

- Mas por que a sorte foi grande?

- Roberto Santos tinha vindo de Haward e Heonir Rocha da Yale University e se dedicavam integralmente à Universidade, faziam pesquisa. Isso me ajudou muito na formação médica. Hoje nenhum professor brasileiro se dedica a uma universidade tanto quanto eles se dedicavam na época. Mudou muito, a estrutura econômica, tudo muito diferente.

- Da Bahia direto para João Pessoa?

- Não. Passei um ano em São Paulo no serviço do Professor Luiz Venere Décourt na clínica de cardiologia com doutor Zerbini. Adib Jatene era residente quando cheguei a São Paulo. Na época havia um programa de integração dos Estados Unidos com o resto do mundo, o Ponto 4. Roberto Santos conseguiu convencer o programa de que deveria haver um representante da Paraíba na seleção. E eu ganhei a bolsa.

- Ficou quanto tempo por lá?

- Um ano na Universidade de Minnesota, que era centro de referência de cardiologia.

- Por que o alerta de que pressão alta é uma doença silenciosa?

- Cinquenta por cento das pessoas que sofrem de hipertensão arterial são assintomáticos. É uma doença predominantemente assintomática.

- Independentemente de sexo, raça, idade?

- Na maioria das vezes é assintomática. Depois de certo tempo, quando começa a ficar além da média baixa pode começar a dar sintomas. Mas a maioria dos doentes que estão circulando aí na cidade, especialmente aqueles com idade a partir de 40 anos, é de hipertensos assintomáticos.

- Que média baixa é essa a que o senhor se referiu?

- 140 por 90. Até pouco tempo se considerava que era necessário baixar isso para 120 por 80. Aí há uma controvérsia se a medida em que a pessoa envelhece se não poderia chegar a 140 por 90. O certo é que esse é o limiar. Acima disso é hipertensão. Ou a sistólica isolada, que é a mais comum ou a sistólica e diastólica.

- As pessoas não percebem e de repente são surpreendidas?

- Aí já tem lesão vascular, formação de placas gordurosas, os rins já estão sofrendo, lesões oculares, lesões cerebrais. Passou a ser um indivíduo sofrendo as conseqüências da hipertensão arterial.

- O que é mais grave?

- Principalmente a lesão renal, que quando percebe já está com insuficiência e é um candidato, lá na frente à hemodiálise.

- Um quadro desse associado ao diabetes...

- Dois grandes fatores de risco. Outros são fumo e obesidade. Cresce mais o risco.

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- O fumo é interessante porque é uma decisão pessoal manter o hábito...

- Tenho duas histórias interessantes a respeito disso. Há poucos dias vi agricultor analfabeto de Monteiro, que fumava desde os 18 anos de idade. Chegou aqui no consultório com 60 anos. O senhor fuma? Fumei respondeu. Até quando? Até 15 dias, duas três carteiras de cigarro por dia. Como o senhor conseguiu parar? E ele sem hesitar: fui ao médico do postinho e ele disse: pare de fumar. Parei.

- E a outra história?

- Fui médico do ex-governador João Agripino Neto, que morreu fumando. Ele me dizia: Marco, o médico para mim só presta se me curar deixando-me fumar até o resto da vida. Governador, um homem inteligente. Veja a consciência da situação de cada um.

- Se controla a alimentação, se tem uma vida saudável com exercícios etc. Mas não se pode controlar a genética. E aí?

- Há fatores que a gente chama de modificáveis e os que não se modifica. Se modifica o fumo, a bebida, a dieta, pratica-se exercícios, mas não se muda de pai e mãe. Se a genética for forte, o peso é grande. Se alguém agrega a isso obesidade, fumo, sedentarismo, o risco aumenta muito.

- O senhor citou exemplos de problemas que o hipertenso pode vir a ter no futuro...

- São muitos problemas, especialmente os vasculares cardíacos ou cerebrais. Infarto do miocárdio, angina no peito, o AVC, principais causas de morte no Brasil nos indivíduos acima dos 40 anos de idade. AVC, infarto, insuficiência cardíaca, que já é uma fase avançada da doença cardiovascular.

- Apesar de todo esse perfil não se vê uma preocupação pública, por quê?

- Não existe uma campanha intensiva e permanente. Há alguma coisa, por exemplo, Michelle Obama teve como bandeira no governo a introdução da alimentação saudável na escola fundamental: proibir o refrigerante, optar por dieta saudável – mais verdura, mais ligth. Isso no Brasil não existe. Agora que está se começando a se perceber atitudes dessa natureza.

- O que o senhor citaria?

- Diminuição do sódio, principalmente o sódio, porque o brasileiro consome em média de 20g a 26g por dia de sal, quer coloque na cozinha em casa, quer venha inerente em produtos industrializados ou feitos fora de casa. A recomendação é, no máximo: 5g por dia.

- Por que o sal faz tanto mal?

- Porque é o principal – ou um dos principais – que facilita o aparecimento da hipertensão arterial. Ele aumenta a retenção de sódio no organismo e aumenta a vaso constrição arterial e aí hipertensão. Então, uma das primeiras recomendações no tratamento da hipertensão é a restrição de sal. E para os que são saudáveis a recomendação também é de uma dieta pobre em sal. É preventivo. Os restaurantes já são obrigados a informar o teor de sal dos alimentos.

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- Como o senhor viu essa restrição que andou se fazendo à sinvastatina no tratamento de quem tem colesterol alto, sob o argumento de que ela provocaria efeitos colaterais perigosos?

- É uma grande droga, agora, infelizmente, alguns indivíduos não a toleram ou têm reações adversas e são obrigados a suspender o uso da estatina.

- É uma droga moderna?

- Já é comercializada há mais de 40 anos. E nos primeiros 20 anos – ela começou a ser usada na Suécia – essa famosa sinvastatina, a redução de AVC e infartos na população sueca foi da ordem de 30% a 40%. Agora é uma droga que em longo prazo pode trazer conseqüências.

- Como outra qualquer?

- Pois é. Por isso alguns médicos se precipitaram dizendo que era uma droga perigosa, quando na realidade é extremamente útil no tratamento da redução do colesterol.

- Que reações colaterais ela pode provocar?

- Principalmente lesões hepáticas.  Mas quando se dá uma notícia dessas, a população pensa que atinge todo mundo. É só monitorar, ter o acompanhamento médico, para acompanhar com exames de enzimas hepáticas, principalmente no começo do tratamento. Se ela não atinge o fígado nos primeiros três, quatro meses, dificilmente vai atingir depois. Em alguns indivíduos ocorrem dores musculares, mialgia, muita moleza. Pode ser consequência da sinvastatina, mas isso não impede de se dizer que é uma droga absolutamente necessária no tratamento de quem teve AVC ou infarto para manter o colesterol LDL abaixo de 100mg. Alguns recomendam 70mg. É fundamental.

- O transplante hoje é uma rotina, mas parece que houve certo retrocesso, não apenas na Paraíba, mas no Brasil como um todo?

- Aqui no Brasil já se fez mais, mas com a crise na Saúde – o transplante é um procedimento extremamente caro, porque é preciso aglomerar uma quantidade imensa de médicos e uma logística muito eficiente. É preciso avião, toda equipe preparada, às vezes de madrugada, nos feriados, essa questão da segurança noturna, o trânsito em São Paulo. Infelizmente o número de transplantes não tem crescido como deveria. Cresceu o mundo, mas no Brasil não esta crescendo proporcionalmente ao aumento da população. A Paraíba, infelizmente foi vítima disso.

- Ainda se faz transplante na Paraíba?

- O de fígado está suspenso, o de coração está suspenso. O de rim se faz em Campina Grande, que desenvolveu bem a técnica. Aqui em João Pessoa está praticamente suspenso. O Samaritano foi pioneiro de transplantes de rim na Paraíba a partir de parente vivo.

- E que avanço na cardiologia o senhor destacaria hoje?

- O que cresceu muito na cardiologia intervencionista foi a colocação de “stents”. Hoje o “stent” substitui 50% das cirurgias cardíacas, as famosas pontes de safena, cirurgias complexas, grandes de alto risco. Hoje se coloca o “stent e salva a vida do paciente.

- O “stent” dura?

- Os primeiros tinham duração limitada, depois vieram os farmacológicos. Com uma droga que evita a obstrução. E agora chegaram os “stents” absorvíveis, que vão se acoplando à própria artéria e desaparecem. São absorvidos pela estrutura da parede arterial. É caríssimo.

- Aliás, impressiona como a Medicina está cada vez mais cara...

- É um fenômeno mundial. Não é só no Brasil. A situação está se tornando de difícil conduta por causa das novas tecnologias, das novas drogas de custos altíssimos que o sistema de saúde suplementar – os planos de saúde – não consegue cobrir e a medicina pública também não. Veja que hoje são poucos hospitais que fazem cirurgias pelo SUS porque a remuneração é a mesma de dez anos atrás. Está difícil, infelizmente.

- Primeiro foi o transplante, depois o “stent”, o que virá nos próximos nãos?

- O coração artificial. Aqueles pessoas que não encontram doador em pouco tempo ou que precisam se preparar para o transplante, hoje conseguem viver meses até. Eram umas máquinas grandes, mas hoje são umas bombinhas recarregáveis que o paciente carrega acoplada ao corpo até a hora do transplante definitivo.

- O senhor também é clínico. Como avalia essa tríplice epidemia provocada por um mosquito?

-Simplesmente porque não temos o famoso esgoto. Mais da metade das cidades do Brasil não tem estrutura de esgoto, é tudo a céu aberto. Nunca vai ser erradicado. Pode diminuir a intensidade do mosquito, a classe média, mas enquanto não tivermos um sistema de esgotos, o saneamento básico for deficiente, a própria educação do povo, não vai acabar não. Não há como. Pode quebrar um pouco o ciclo da epidemia. Mas acaba voltando. Veja há quanto tempo o Brasil convive com a dengue.

- O senhor é esperançoso?

- A gente tem que ser otimista. Os passos são grandes. A internet mudou o mundo em termos de transparência, de informação.

- O senhor é familiarizado com as novas tecnologias?

- Quando eu era estudante de Medicina em Minnesota todo estudante tinha incluído na matrícula a garantia de receber semanalmente a edição do New England Journal of Medicine. Depois que voltei ao Brasil mantive o hábito apesar de receber os exemplares, às vezes, com seis meses de atraso, rasgado ou aberto – a ditadura abria tudo que vinha do exterior. Hoje tenho acesso pela internet duas horas antes dos próprios americanos. Hoje o médico é um felizardo porque tem contato com o mundo todo com o que há de melhor e de graça, praticamente. É atualização permanente. Para o médico, a internet é um instrumento absolutamente indispensável.

- Apesar da tecnologia, da evolução do diagnóstico por imagem, a clínica médica ainda é soberana?

-Totalmente soberana. A maioria dos erros médicos hoje ocorre exatamente porque o médico não tem tempo ou não está fazendo bem feito o primeiro contato com o paciente. Os americanos dizem que você pode solicitar muitos exames, mas você só solicita exames corretos e indicados, após um exame clínico bem feito. Se pedir exame sem a clínica bem feita corre-se o risco de – ou pedir algo desnecessário ou de submeter o paciente a riscos por causa da irradiação. A clínica bem feita, em 80% dos casos, gera exame eficazes e menos custosos.

- Mas as faculdades hoje investem nesses diagnósticos por imagem...

- Infelizmente a pressa o corre-corre para atender não sei quantos pacientes em uma hora, a baixa remuneração concorrem para o exame acelerado, defeituoso. E aí vem o erro médico, não por incompetência, mas circunstancial. Todos esses exames hoje são feitos por máquinas, que dependem de energia, refrigeração, se o reagente é novo, se não foi mal conservado, como foi manipulado. Se o exame da errado e o médico aceita, a culpa é do médico, porque ele deveria perceber que o exame não era compatível com a clínica que ele fez.

- O que ainda falta na Medicina, que o senhor gostaria de ver alcançado?

- Realmente é você imaginar que todo mundo deveria fazer o que você faz, se você acha que está fazendo bem feito. Mas há um excesso de escolas médicas, que não estão formando satisfatoriamente. O Brasil hoje é o segundo País do mundo em número de escolas médicas. Os Estados Unidos com uma população muito maior têm a metade das escolas que o Brasil tem.

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